10.01.2017

Manglende opfølgning og analyse efter en alvorlig ulykke, hvor en bæltefikseret patient vristede sig fri, har udløst et strakspåbud til afsnit P3 på Afdeling P på Aarhus Universitetshospital, Risskov.

Ulykken skete i forbindelse med et vagtskifte, hvor den bæltefikserede psykotiske patient fik vristet sig fri af sit bælte om maven. Patienten, der stadig var fikseret om fødderne, bad efterfølgende om et glas vand og benyttede situationen til at gribe fat i den ansatte, som patienten forsøgte at kvæle. Tililende kolleger fik dog overmandet patienten, der blev pacificeret og overført til en anden afdeling.

I forbindelse med overfaldet kom to ansatte til skade. Begge ansatte blev undersøgt på skadestuen og den ansatte, der blev forsøgt kvalt er sygemeldt i øjeblikket.

Episoden, der skete 30. oktober 2016, er politianmeldt. Der er også tilbudt krisehjælp til de berørte medarbejdere.

Arbejdstilsynet hæfter sig ved, at der efterfølgende ikke er dokumenteret en plan for, hvordan man i fremtiden kan sikre sig mod lignende tilfælde. Arbejdstilsynet påpeger også, at det analysearbejde, som afdelingen rettelig har lavet, ikke var af en grad, som stod mål med episodens alvorlige karakter.

Der skulle i følge Arbejdstilsynet have været udført en såkaldt kerneårsagsanalyse. Det blev der ikke. I stedet blev analysen og refleksionerne efter ulykken foretaget som man plejer ved en ulykke. Ulykken er altså blevet diskuteret, bearbejdet og dokumenteret af Afdeling Ps sikkerhedsorganisation. Men ikke alvorligt nok, vurderer Arbejdstilsynet.

Kerneårsagsanalyser bliver normalt ikke anvendt til ulykker, der omfatter personale. Afdeling P vil efter strakspåbudet fremtidigt begynde at arbejde med kerneårsagsanalyser. Samtidig arbejder afdelingen med andre konkrete tiltag, der skal forhindre lignende ulykker.